فرم اخذ نمایندگی
فرم اخذ نمایندگی
تمامی فیلد ها را با دقت تکمیل نمایید
نام و نام خانوادگی
*
جنسیت
*
مرد
زن
سن
*
وضعیت تاهل
*
متاهل
مجرد
شغل
*
شماره همراه
*
ایمیل
*
نوع نمایندگی
*
انحصاری
معمولی
میانگین خرید ماهانه "به تومان"
*
استان - شهر
*
آدرس پستی + شمار تماس ثابت
*
طریق آشنایی با شرکت
*
تبلیغات اینترنتی
تبلیغات تلویزیونی
موتورهای جستجو
معرفی از سمت دوستان
موارد دیگر
توضیحات - اختیاری می باشد
